自己負担が高額になったとき
自己負担が高額になると一部が払い戻されます
治療費がかさみ窓口で支払う自己負担額が高額になったときは、その負担を軽くするため、診療月ごとに一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで払い戻されます。これを高額療養費といいます。医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）をもとに自動計算されますので、手続きは必要ありません。
自己負担限度額の計算の仕方
高額療養費の自己負担限度額は、
- ① 月の1日から末日までを単位に診療月ごと
- ② 1人ごと
- ③ 病院（外来・入院別、医科・歯科別など）ごとに計算します。
1人では自己負担限度額に満たない場合は、世帯で合算することもできます。
70歳未満の自己負担限度額表
| 区 分 | 高額療養費の自己負担限度額（診療月ごと） | |
|---|---|---|
| 標 準 報 酬 月 額 |
ア 83万円以上 | 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1％ |
| イ 53万円～79万円 | 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1％ | |
| ウ 28万円～50万円 | 80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％ | |
| エ 26万円以下 | 57,600円 | |
| オ 低所得者（住民税非課税者） | 35,400円 | |
※ 特別室へ入院した場合の差額ベッド代などや、入院時の食事の負担代金は、高額療養費の対象とはなりません。
事前に「限度額適用認定証」の交付を受ければ、保険医療機関の窓口での支払額を自己負担限度額までにすることができます。
次の場合は、自己負担限度額がさらに軽減されます
世帯で合算して計算するとき
1人・1ヵ月・１件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担額が複数生じたときは、その額を合算することができます。合算した合計額が自己負担限度額を超えたときは、超えた額が「合算高額療養費」として健保組合から支給されます。
1年間で3回以上該当したとき（多数該当）
直近の1年（12ヵ月）間に、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは自己負担限度額が下表のように引下げられます。
3回以上該当した場合の4回目からの自己負担限度額
| 区 分 | 自己負担限度額（１ヵ月当たり） | |
|---|---|---|
| 標 準 報 酬 月 額 |
ア 83万円以上 | 140,100円 |
| イ 53万円～79万円 | 93,000円 | |
| ウ 28万円～50万円 | 44,400円 | |
| エ 26万円以下 | 44,400円 | |
| オ 低所得者（住民税非課税者） | 24,600円 | |
NOK健保独自の付加給付
NOK健保では、レセプト1件につき25,000円を超えた場合、その超えた分（100円未満切り捨て）を付加給付として払い戻します。
対象者はNOK健保の被保険者（本人）・被扶養者（家族）全員です。ただし、国または地方公共団体の医療費助成により自己負担が発生していない場合は、規約により支給しません。
高額療養費（または合算高額療養費）の支給対象となる場合は、法律で定められている自己負担限度額を超えた額を「高額療養費（または合算高額療養費）」、残った額から25,000円を引いた額を付加給付として支給します。
特定疾病の治療をうけているとき
「人工透析を受けている慢性腎臓疾患」、「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」の長期患者については、特定疾病の認定を受けると、1ヵ月の自己負担限度額は10,000円となります。
ただし、人工透析患者で標準報酬月額53万円以上に該当する人の1ヵ月の自己負担限度額は20,000円になります。該当する人については、健保組合に「特定疾病療養受領証」の交付申請を行ってください。
医療保険と介護保険の負担が大きいとき
同一世帯で1年間に医療保険と介護保険ともに自己負担がある場合に、それらの自己負担額を合算した額が限度額を超えた場合は、超えた分がそれぞれ払い戻されます。
